स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (hmo) की परिभाषा

विषय - सूची

• एचएमओ क्या है?
• एचएमओ कैसे काम करता है
• पीपीओ बनाम एचएमओ
• प्वाइंट-ऑफ-सर्विस बनाम एचएमओ

स्वास्थ्य रखरखाव संगठन क्या है?

एक व्यक्ति जिसे स्वास्थ्य बीमा को सुरक्षित करने की आवश्यकता है, वह अनूठी विशेषताओं के साथ कई प्रकार के स्वास्थ्य बीमा प्रदाता पा सकता है। एक प्रकार का बीमा प्रदाता जो स्वास्थ्य बीमा बाज़ार में लोकप्रिय है, एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO), एक बीमा संरचना है जो चिकित्सकों के एक नेटवर्क के माध्यम से कवरेज प्रदान करता है।

स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMOs) मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करते हैं। एचएमओ डॉक्टरों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए सदस्य कवरेज को सीमित करता है जो एचएमओ के अनुबंध के अधीन हैं। ये अनुबंध दोनों प्रीमियम के लिए पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा की तुलना में कम होने की अनुमति देते हैं - क्योंकि स्वास्थ्य प्रदाताओं को उनके लिए निर्देशित मरीजों के होने का फायदा है - लेकिन वे HMO के सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी लगाते हैं।

एचएमओ बीमा योजना का चयन करना है या नहीं, यह तय करते समय आपको प्रीमियम, आउट-ऑफ-पॉकेट की लागत, किसी भी आवश्यकता को ध्यान में रखना चाहिए जो आपके पास विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए हो सकती है, और क्या आपके लिए अपना स्वयं का प्राथमिक देखभाल प्रदाता होना महत्वपूर्ण है ।

चाबी छीन लेना

• एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) एक नेटवर्क या संगठन है जो मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करता है। HMO चिकित्सा बीमा प्रदाताओं के एक समूह से बना है जो डॉक्टरों और अन्य प्रदाताओं के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए कवरेज को सीमित करता है HMO के अनुबंध के तहत। इन अनुबंधों में प्रीमियम कम होने की अनुमति दी जाती है - चूंकि स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को निर्देशित मरीजों के होने का फायदा है-बल्कि वे HMO सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी लगाते हैं। MOO योजनाओं के लिए आवश्यक है कि प्रतिभागी पहले चिकित्सा सेवा प्राप्त करें। असाइन किए गए प्रदाता को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) के रूप में जाना जाता है। पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) और पॉइंट-ऑफ-सर्विस प्लान (पीओएस) दो प्रकार की स्वास्थ्य योजनाएं हैं जो एचएमओ के लिए विकल्प हैं।

एचएमओ कैसे काम करता है

एचएमओ एक संगठित सार्वजनिक या निजी संस्था है जो अपने ग्राहकों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करती है। संगठन प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, नैदानिक ​​सुविधाओं और विशेषज्ञों के साथ अनुबंध में प्रवेश करके स्वास्थ्य प्रदाताओं के अपने नेटवर्क को सुरक्षित करता है। HMO के साथ अनुबंध करने वाले चिकित्सा संस्थानों को HMO के ग्राहकों को कई प्रकार की सेवाओं की पेशकश करने के लिए एक सहमत शुल्क का भुगतान किया जाता है। सहमत भुगतान एचएमओ को अपने नेटवर्क से देखभाल की उच्च गुणवत्ता को बनाए रखते हुए अन्य प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना में कम प्रीमियम की पेशकश करने की अनुमति देता है।

HMO ग्राहकों के लिए नियम

HMO सब्सक्राइबर, संगठन के प्रदाताओं के नेटवर्क में चिकित्सा सेवाओं तक पहुंचने के लिए मासिक या वार्षिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं, लेकिन वे HMO नेटवर्क के भीतर डॉक्टरों से अपनी देखभाल और सेवाएँ प्राप्त करने तक सीमित रहते हैं। हालांकि, आपातकालीन देखभाल और डायलिसिस सहित कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाएं एचएमओ के तहत कवर की जा सकती हैं।

इसके अलावा, जिन लोगों को एचएमओ के तहत बीमा किया जाता है, उन्हें कवरेज के लिए पात्र होने के लिए योजना के नेटवर्क क्षेत्र में रहना या काम करना पड़ सकता है। ऐसे मामलों में जहां एक ग्राहक को HMO नेटवर्क क्षेत्र से बाहर रहने के दौरान तत्काल देखभाल मिलती है, HMO खर्चों को कवर कर सकता है। लेकिन एचएमओ ग्राहक जो गैर-आपातकालीन, आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करते हैं, उन्हें इसके लिए भुगतान करना पड़ता है।

कम प्रीमियम के अलावा, आम तौर पर एचएमओ के साथ कम या कोई कटौती नहीं होती है। इसके बजाय, संगठन प्रत्येक नैदानिक ​​यात्रा, परीक्षण या पर्चे के लिए एक राशि का भुगतान करता है, जिसे सह-भुगतान (सह-भुगतान) के रूप में जाना जाता है। HMOs में सह-भुगतान आम तौर पर कम होते हैं- आमतौर पर $ 5, $ 10, या $ 20 प्रति सेवा-जिससे जेब खर्च कम से कम होता है और HMO की योजनाएं परिवारों और नियोक्ताओं के लिए सस्ती हो जाती हैं।

प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की भूमिका

बीमित पक्ष को एचएमओ योजना के तहत स्थानीय स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क से प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) चुनना होगा। एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक आमतौर पर सभी स्वास्थ्य से संबंधित मुद्दों के लिए एक व्यक्ति का पहला संपर्क है। इसका मतलब यह है कि एक बीमित व्यक्ति किसी विशेषज्ञ को पहली बार अपने पीसीपी से रेफरल प्राप्त किए बिना नहीं देख सकता है।

हालांकि, कुछ विशिष्ट सेवाएं, जैसे स्क्रीनिंग मैमोग्राम, रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है। विशेषज्ञ जिन्हें पीसीपी आमतौर पर बीमित सदस्यों को संदर्भित करते हैं, वे एचएमओ कवरेज के भीतर हैं, इसलिए सह-भुगतान किए जाने के बाद उनकी सेवाएं एचएमओ योजना के तहत आती हैं। यदि एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क छोड़ देता है, तो ग्राहकों को सूचित किया जाता है और एचएमओ योजना के भीतर से एक और पीसीपी चुनने की आवश्यकता होती है।

पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) बनाम एचएमओ

एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) एक चिकित्सा देखभाल योजना है जिसमें स्वास्थ्य पेशेवर और सुविधाएं कम दरों पर सब्सक्राइब किए गए ग्राहकों को सेवाएं प्रदान करती हैं। पीपीओ चिकित्सा और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को पसंदीदा प्रदाता कहा जाता है।

पीपीओ प्रतिभागी अपने नेटवर्क के भीतर किसी भी प्रदाता की सेवाओं का उपयोग करने के लिए स्वतंत्र हैं। आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल उपलब्ध है, लेकिन यह बीमाधारक को अधिक खर्च करता है। एक पीपीओ के विपरीत, एचएमओ योजनाओं के लिए आवश्यक है कि प्रतिभागियों को एक निर्दिष्ट प्रदाता से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त हो। पीपीओ योजनाओं में आमतौर पर कटौती होती है; एचएमओ आमतौर पर नहीं करते हैं।

दोनों कार्यक्रम विशेषज्ञ सेवाओं के लिए अनुमति देते हैं। हालांकि, नामित प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को एक HMO योजना के तहत एक विशेषज्ञ को एक रेफरल प्रदान करना होगा। पीपीओ की योजनाएं सबसे पुरानी हैं- और उनके लचीलेपन के कारण और अपेक्षाकृत कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत - सबसे लोकप्रिय प्रबंधित स्वास्थ्य योजनाएं हैं। हालांकि, यह बदल रहा है, क्योंकि योजनाओं ने अपने प्रदाता नेटवर्क के आकार को कम कर दिया है और लागतों को नियंत्रित करने के लिए अन्य कदम उठाए हैं।

प्वाइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) बनाम एचएमओ

एक बिंदु सेवा (पीओएस) योजना एक एचएमओ की तरह है जिसमें एक पॉलिसीधारक को एक इन-नेटवर्क प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने और उस चिकित्सक से रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है यदि वे किसी विशेषज्ञ की सेवाओं को कवर करने की योजना चाहते हैं। एक पॉइंट-ऑफ-सर्विस योजना भी एक पीपीओ की तरह है जिसमें यह अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करता है, लेकिन पॉलिसीधारक को उन सेवाओं के लिए अधिक भुगतान करना पड़ता है, यदि वे इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं।

हालाँकि, यदि कोई पॉलिसीधारक अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल प्राप्त नहीं करता है, तो एक पीओएस योजना एक आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवा की ओर अधिक भुगतान करेगी। एक पीओएस योजना के लिए प्रीमियम एचएमओ द्वारा कम प्रीमियम और एक पीपीओ के उच्च प्रीमियम के बीच आते हैं।

पीओएस योजनाओं के लिए सह-भुगतान करने के लिए पॉलिसीधारक की आवश्यकता होती है, लेकिन इन-नेटवर्क सह-भुगतान अक्सर प्रति नियुक्ति केवल $ 10 से $ 25 है। पीओएस योजनाओं में इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए कटौती नहीं होती है, जो पीपीओ पर एक महत्वपूर्ण लाभ है।

इसके अलावा, पीओएस योजना राष्ट्रव्यापी कवरेज प्रदान करती है, जो उन रोगियों को लाभ देती है जो अक्सर यात्रा करते हैं। एक नुकसान यह है कि पीओएस योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क डिडक्टिबल्स अधिक होते हैं, इसलिए जो मरीज आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग करते हैं, वे योजना के कटौती योग्य तक पहुंचने तक जेब से देखभाल की पूरी लागत का भुगतान करेंगे। हालांकि, एक रोगी जो कभी भी पीओएस प्लान की आउट-ऑफ-द-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग नहीं करता है, संभवतः अपने प्रीमियम प्रीमियम के कारण एचएमओ के साथ बेहतर होगा।